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意外理赔依据什么
来源:东莞律师网 作者:佚名 日期:2009年07月15日 访问次数: 【字体:

  随着物质经济条件的改善,现代人的生活日益丰富,以车代步、外出旅游、室内滑雪、峭壁攀岩……这些都极大地刺激着我们的好奇心和挑战欲望,而这一切也前所未有地加大了我们生活中的风险,所以越来越多的人购买保险,尤其偏重消费型的意外险。

  可是出险理赔却经常背离购买者的初衷,究竟应当如何理解意外伤害?在本期案例中,周先生和孙女士二人均购买了意外伤害保险,一位患精神分裂症,一位落枕受伤,出险后却遭到拒赔,那么保险公司是依据什么做出这样的理赔决定呢?

  案例一 精神失常保险公司拒赔

  投保意外保险

  周先生原是本市某食品厂的一名普通工人,后来由于工厂效益不好进行改制,周先生便离开了原单位。因为早些年在部队开过车,周先生考了驾驶执照,开起了出租车。考虑到开车的风险很大,周先生于1998年5月为自己投保了本市某保险公司的《综合个人意外伤害保险》,保额50000元,保险期限1年,由于所从事的是出租营运的职业,依据相关职业类别划定为第四类,年交保费280元。周先生一直按期足额交费。

  意外伤害保险是一种短期保险,交一年保费保险公司承担一年保险责任,到期保险责任终止,如果想要继续得到保障,需要进行续保。因为被保险人的意外风险主要来自于被保险人所从事的工作,所以依此进行职业类别划分并确定保费。

  住院理赔遭拒

  2003年6月开始,周先生逐渐显出记忆衰退现象,慢慢地,行为言语也变得怪异,到后来渐渐对自己的行为不能自制。家人于是带周先生就诊,后经医院鉴定为精神分裂症。2003年10月首次开始住院治疗,并于12月至次年1月再次住院治疗。

  2004年3月初,周先生的家人向保险公司提出了索赔申请,保险公司于4月回复,做了拒赔决定。保险公司认为没有依据证明周先生此次发病系意外事故单独直接原因所引致,不符合保单中“意外损害”的定义,因此予以拒赔,并不再续保。

  对此,周先生的家人很不满意并且表示不能理解,认为家族中不管是直系还是旁系亲属,绝无一人患精神分裂症,周先生患精神分裂症应当属于意外事故,且该病是在保单有效存续5年后所患,之前从未发生过,保险公司应按保险合同中“永久精神错乱”的标准予以100%的保险赔偿。再者,保险公司怎么能够单方面说不再续保就不续保,而不征得投保人、被保险人同意呢?

  公司细说条款

  保险公司解释说:根据被保险人周先生的家属所提供的资料,并结合了相关必要的调查,目前尚无足够依据能够证明周先生此次精神分裂症是由于意外事故单独直接原因所引致,故不符合保单关于“损害”的定义,因此我公司对周先生家属的意外伤害索赔申请做出拒赔决定。

  根据合同条款解释,“意外损害”是指在保单有效期内因突然发生任何外来的、不可预见的、违背被保险人意愿的事故,并于90天内以此为直接并单独原因所引致的死亡、肢体残缺或明显剧烈的身体伤害。

  “外来”是指伤害的原因是被伤害人的自身之外的因素所导致,而与身体内在的生理、病理变化的疾病或其他原因绝对无关。

  “损害赔偿”是指在保险合同有效期间,保险公司根据被保险人“意外损害”的有效证明文件后,将根据“意外损害”的程度,按“赔偿金额表”赔付部分或者全部保险金。所以说,“赔偿金额表”中任何一项的赔偿(也包括精神分裂),首先是必须要符合“意外损害”的定义。

  而周先生的精神分裂并无足够证据证明是因这种外来的、突发的原因造成,所以保险公司不予赔付。

  拒绝续保有依据

  另外,周先生投保的综合个人意外保险计划是一种短期险,该险种的承保期限为一年。保险公司可以在每年合同到期时予以重新审核,决定是否予以续保,并非一定要征求投保人、被保险人的意见。因为此类保险产品的保费是以健康人群为标准、一年保障期为期限计算的,所以任何非健康人士按健康人士承保,自然会影响其他健康客户的利益。

  因此,当被保险人健康状况发生明显改变并超出费率计算时所设定的风险程度,则合同期满后,该类型合同保险公司可以做出不再续保的决定。鉴于周先生目前的健康状况已经超出了该保单费率计算时所设定的风险程度,故该保险公司决定于2004年5月保险合同周年起不再续保该份保险合同

  案例二 落枕属疾病拒赔意外险

  投保三年睡觉落枕

  无独有偶,不久前,孙女士投保的某保险公司的《人身意外伤害保险附加合同》也碰到了意外险拒赔的问题。

  孙女士于3年前投保了一份保额10000元的意外保险,一直如期交费,所幸并未发生任何意外事故。2004年6月,孙女士因为睡觉落枕去医院就诊,医生诊断为“落枕,颈背肌筋膜炎,无外伤”,由于不是很严重并未入院治疗,只是看了门诊,连同挂号费总共210元。随后,孙女士去保险公司提出索赔申请,但是遭到保险公司拒赔。

  孙女士对这样的决定不能接受,认为根据该保险条款第16条释义的约定:“意外伤害是指以外来的,突发的,非本意的,非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。据此解释,晚上睡觉落枕,首先是外来因素造成的,突发的,自己不愿意发生的损害事故,而且这也并非是疾病,至于诊断结果颈背肌筋膜炎应当是由落枕引起的,即使颈背肌筋膜炎是疾病,也是先由落枕这个意外事故引起的后果,所以理所当然符合意外的定义,却为何会遭到保险公司拒赔呢?

  疾病不属于意外

  笔者联系了相关保险公司,理赔人员解释说:落枕就是一种疾病,根据被保险人提供的病历材料,落枕就是颈背肌筋膜炎,落枕实际上是我们的中医称法,也是我们的俗称,而颈背肌筋膜炎是通常的西医称法。只是一般在很多人的传统观念中,都不认为落枕是疾病。其实落枕的诱因有很多,睡觉姿势不对,来自于外力的非正常压迫,受风受寒……都可能导致落枕。

  再者,意外伤害理赔还有一个重要依据,就是要判断造成这种伤害的最直接和最接近的原因是否是因为意外引起的,例如,某人发身车祸造成骨折,我们判断车祸是一种外来的、突发的、并非被保险人意愿的非疾病因素,而且导致了骨折的后果,构成了有必然联系的因果关系,那么意外伤害理赔的前提便成立了。而在该案例中,并无法判断孙女士的落枕存在这种有必然联系的意外伤害因素,故无法按照意外伤害的约定进行赔付。


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