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保险索赔注意事项
来源:东莞律师网 作者:佚名 日期:2009年07月15日 访问次数: 【字体:

 针对投保人办理保险理赔的过程中存在的理赔难问题,中国人寿上海分公司张国峰先生作出了详细解答。

  问:我有个朋友,最近在办理保险理赔的过程中一直感叹“理赔难”。“理赔难”,从客观上讲,主要是由于保险合同专业性较强而保险公司或其代理人在投保时又未完全讲清楚;从主观上讲,则是很多投保人并没有或没有足够知识认真通读和读懂保险合同。请问,在保险索赔时应注意些什么?

  上海读者郭萍答:其实,许多被保险人或受益人索赔时遇到的问题具有一定的普遍性,只要注意以下几点就会降低理赔“难度”。

  特别注意免责事项保险合同都有“责任免除”的约定,并且这部分内容常是在发生保险事故后争议最大的内容。我们以车损险为例,汽车轮胎单独爆裂时,保险公司不承担轮胎损失费用,但如果汽车由于轮胎爆裂而导致碰撞事故,保险公司则给予理赔(轮胎损失费用仍不负责赔付);自燃不负责赔付;玻璃单独破损不负责赔付;私了保险事故不负责赔付;超出保险车辆行驶区域不负责赔付等。同样寿险合同也有责任免除条款,投保人一定要看清楚,这样才能避免理赔时的诸多纠纷。

  按时报案在保险合同中都会有一个条款约定当发生保险事故或出现合同约定的给付条件时,被保险人或受益人应当在此后的多长时间内报案,比如,车险多约定保险事故发生后的48小时内报案。

  选择约定医院(修理厂)无论是寿险合同还是财险合同,均有条款约定被保险人应到约定的医疗机构或修理厂。比如对于医疗,多数保险公司保险合同中约定“县级以上医院”,事实上这对被保险人也并无害处,因治疗需要到“非指定医疗单位”就医的,一定要事先取得保险公司的同意方可转院治疗(急诊除外,但应出具急诊证明或在病历上加盖急诊章)。相反,对于车险,偶尔可看到被保险人在某个修理厂修理后到保险公司理赔遭遇麻烦,即是对此不熟悉的缘故。

  保留有关资料在合同条款中,均约定了索赔时应提供的资料。险种不同,需提供的资料也不尽相同,但大致思路是相同的,即要能有效证明符合保险合同约定的给付条件。比如伤残给付申请一般要提供给付申请书,被保险人、伤残金受益人及申请人身份证,法医鉴定书,住院门诊病历或交通意外责任认定书,保险单及最后一期发票;医疗给付申请一般要求提供给付申请书,被保险人、医疗金受益人及申请人身份证,住院门诊病历及医疗费收据,保险单及最后一期发票。

  牢记以下几项期限根据我国《保险法》的规定,保险公司在收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求后,应当及时作出核定,对属于保险责任的,在与保户达成给付保险金的协议后10日内,履行给付义务。

  对于给付保险金数额不能确定的情况,保险公司应当从收到索赔申请和有关证明、资料之日起60日内,根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付,在最终确定数额后,再支付相应的差额。同时,要明白人寿保险的索赔时效为5年,自被保险人或者受益人知道或应当知道保险事故发生之日起5年内不行使而消灭;对财产险该期限为2年。(中国人寿上海分公司 张国峰)


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